De Slechtste Chauffeur van Nederland

1. Volledige naam

Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam * Geslacht *

2. Adres gegevens

Straat + huisnummer * Postcode * Woonplaats * Geboortedatum * Telefoonnummer * E-mail * Woonsituatie * Werk/studie *

3. Vragenlijst

Wat is jouw beroep? * Sinds wanneer heb je een rijbewijs? * Mag je volgens jouw rijbewijs in alle personenauto's rijden of alleen in een automaat (auto met een automatische versnellingsbak)? * Kun je jouw eigen rijgedrag in een paar woorden omschrijven? * Heb je weleens een ongeluk of schade aan de auto gehad? Zo ja, hoe vaak en wat? * Ben je bang voor bepaalde verkeerssituaties? (bijvoorbeeld invoegen op snelweg, druk centrum, inparkeren?) * Wat zijn jouw goede punten in de auto? * Wat zijn jouw zwakke punten in de auto? * Kun je één of meerdere voorbeelden geven van situaties die zich hebben voorgedaan? * Wat is de relatie tussen jou en de bijrijder? * Zijn jullie beschikbaar in de periode mei t/m eerste week juli van dit jaar voor opnames? * Overige opmerkingen

4. Informatie bijrijder

Voornaam * Achternaam * Wat is zijn/haar geboortedatum? * Is hij/zij in het bezit van een rijbewijs? *

Upload tot slot nog een foto van jou en de bijrijder. Let op: zet in de bestandsnaam duidelijk de naam van de persoon die op de foto te zien is. De afbeelding mag niet groter zijn dan 2 MB, en enkel JPG, JPEG of PNG.

Algemene voorwaarden en Privacy statement

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn persoonsgegevens volgens het privacy statement *

Meld je aan

1. Volledige naam

2. Adres gegevens

3. Vragenlijst

4. Informatie bijrijder